病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。高質(zhì)量的病歷為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療爭議時(shí)，又成為判定法律責(zé)任、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要依據(jù)。病歷質(zhì)量管理已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。
病歷作為臨床醫(yī)學(xué)文書，客觀真實(shí)地記錄著患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的全過程與質(zhì)量，病歷書寫既是臨床醫(yī)務(wù)人員從業(yè)必須掌握的基本功，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理不可忽視的重要環(huán)節(jié)。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理水平，切實(shí)做好衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》文件的貫徹落實(shí)，我們結(jié)合臨床工作實(shí)際，在安徽省原有《病歷書寫規(guī)范》修訂版的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，重新編寫了安徽省《病歷書寫規(guī)范》，作為醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的基本要求和指南。
全書共分十三章，內(nèi)容包括:病歷書寫基本要求;病歷書寫要求與格式，包括門(急)診病歷和住院病歷;各種記錄書寫要求與格式;各專科(如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等)病歷書寫重點(diǎn)要求;中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫要求與格式;常用醫(yī)療申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫要求與格式;護(hù)理文書書寫要求與格式;醫(yī)療知情同意書、處方書寫規(guī)范及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);住院病案首頁書寫要求與格式;電子病歷規(guī)范要求;臨床路徑文本及實(shí)施記錄基本要求;病歷管理及質(zhì)量控制等，同時(shí)還附錄了與病案相關(guān)的文件、法律、制度等。
出版發(fā)行：安輝科學(xué)技術(shù)出版社
出版日期：2018年4月
