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作者：胸心外科 張千益
日前，我院胸心外科在完全胸腔鏡下為一位急性心包填塞患者行心包部分切除術(shù)獲得成功,。
患者男性,，五年前因肺癌行右肺下葉切除手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行了系統(tǒng)化療，近來(lái)由于出現(xiàn)肺癌心包轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)大量心包腔積液,，曾在北京朝陽(yáng)醫(yī)院等國(guó)內(nèi)幾家大醫(yī)院治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn),，近日因呼吸困難加重而來(lái)我院胸心外科就診。入院后行胸部CT檢查提示心包腔局部粘連,，積液大部分位于左室后壁接近膈面,，右室前壁部分積液較少，由于常規(guī)行心包穿刺置管術(shù)極易造成心肌和冠狀動(dòng)脈損傷而使該操作無(wú)法進(jìn)行,。但病人已出現(xiàn)心率增快,，脈壓差小、心音遙遠(yuǎn),、頸靜脈怒張,、明顯呼吸困難、口唇及顏面部紫紺等急性心包壓塞癥狀,，如不及時(shí)治療隨時(shí)有生命危險(xiǎn),。在這種情況下，胸心外科全體醫(yī)生分析討論后,，決定為患者急診行完全胸腔鏡下心包部分切除引流術(shù),，該手術(shù)需要患者在全麻下右肺單肺通氣經(jīng)左側(cè)胸腔進(jìn)行，而患者曾施行過(guò)右肺下葉切除術(shù),，這就意味著術(shù)中病人只能靠右肺上,、中葉維持呼吸，且急性心包填塞所造成的肺淤血導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)會(huì)加重乏氧,，這樣術(shù)中極易造成呼吸衰竭和由于乏氧導(dǎo)致的急性心功能不全,，甚至出現(xiàn)心跳驟停，這就大大地增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),。病人取右側(cè)臥位,，于左側(cè)胸部取三個(gè)約1.5厘米長(zhǎng)的切口，其中一個(gè)孔置入胸腔鏡,，另外兩個(gè)孔放入手術(shù)器械,。于膈神經(jīng)前方先用電鉤在心包上開(kāi)一小孔避免心包積液流出過(guò)快，用紗布球壓迫小孔控制積液流出速度,，用時(shí)近30分鐘緩慢放出心包積液約600ml后,，切除心包組織面積約4.0cm×3.0cm。術(shù)中一度出現(xiàn)一過(guò)性血壓下降至30mmHg,心率升快至180次/分,，情況緊急,，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，有驚無(wú)險(xiǎn)地完成了手術(shù),。術(shù)中出血量?jī)H為2ml左右,。手術(shù)后患者病情穩(wěn)定,，雙肺膨脹良好，原有癥狀基本消失,，2天拔除胸腔引流管，8天后患者痊愈出院,。
在完全胸腔鏡下成功完成心包部分切除治療心包大量積液導(dǎo)致的急性心包填塞在我市尚屬首例,，經(jīng)醫(yī)學(xué)檢索目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展最多的醫(yī)院也只有7例。肺癌心包轉(zhuǎn)移是肺癌晚期較常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥,，有些病人單純行心包穿刺射管術(shù)有時(shí)難以控制,，有的病人可能會(huì)終生帶管 ，由于射入導(dǎo)管管徑較細(xì)容易堵塞而需反復(fù)射管,。解決這一問(wèn)題的最佳方法是行心包切除開(kāi)窗術(shù)使心包積液引流到胸腔,，緩解心包填塞癥狀。常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)行心包部分切除術(shù)會(huì)造成較大的胸部損傷,，而完全胸腔鏡下心包切除屬于微創(chuàng)手術(shù),，把由于手術(shù)造成的胸部損傷降低到了最低限度。 |
