病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字,、符號、圖表,、影像,、切片等資料的總和。高質量的病歷為醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的醫(yī)療,、科研,、教學提供極其寶貴的基礎資料，在涉及醫(yī)療爭議時,，又成為判定法律責任,、維護醫(yī)患雙方合法權益的重要依據。病歷質量管理已成為醫(yī)院管理的重要內容之一,。
病歷作為臨床醫(yī)學文書,，客觀真實地記錄著患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸,，反映了醫(yī)療機構醫(yī)療行為的全過程與質量,，病歷書寫既是臨床醫(yī)務人員從業(yè)必須掌握的基本功，更是醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè),、規(guī)范管理不可忽視的重要環(huán)節(jié),。為進一步規(guī)范醫(yī)務人員的病歷書寫，提高醫(yī)療機構的病歷管理水平,，切實做好衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》文件的貫徹落實,，我們結合臨床工作實際，在安徽省原有《病歷書寫規(guī)范》修訂版的基礎上進行修訂,，重新編寫了安徽省《病歷書寫規(guī)范》,，作為醫(yī)務人員病歷書寫的基本要求和指南。
全書共分十三章,，內容包括:病歷書寫基本要求;病歷書寫要求與格式,，包括門(急)診病歷和住院病歷;各種記錄書寫要求與格式;各專科(如內科,、外科,、婦產科、兒科等)病歷書寫重點要求;中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫要求與格式;常用醫(yī)療申請單,、報告單書寫要求與格式;護理文書書寫要求與格式;醫(yī)療知情同意書,、處方書寫規(guī)范及質量標準;住院病案首頁書寫要求與格式;電子病歷規(guī)范要求;臨床路徑文本及實施記錄基本要求;病歷管理及質量控制等，同時還附錄了與病案相關的文件,、法律,、制度等。
出版發(fā)行：安輝科學技術出版社
出版日期：2018年4月
